Médicaments et prise de poids, lesquels peuvent-ils être réellement incriminés ?
Article du Docteur S.. CHABROUX (Service d'Endocrinologie, Diabète et Nutrition,Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils, LYON.)
introduction.
De nombreux médicaments peuvent favoriser une prise de poids. Ils sont rarement responsables d'une obésité, mais jouent un rôle favorisant sur un terrain prédisposé. Les plus fréquemment en cause en pratique courante sont les corticoïdes, les neuroleptiques et antidépresseurs, certains antidiabétiques oraux et l'insuline, certains antimigraineux ainsi que certains antihypertenseurs.
Des idées fausses circulent également, notamment sur la responsabilité des traitements hormonaux, qui sont loin d'entraîner obligatoirement un gain pondéral.
Les corticoïdes.
Leurs effets s'expliquent par l'activité métabolique du cortisol avec, entre autres, une modification de la répartition des graisses (à prédominance facio-tronculaire). Ces hormones ont un potentiel orexigène bien connu. La prise de poids est également favorisée par une rétention hydro-sodée pour les dérivés présentant une action minéralocorticoïde (risque faible en cas d'équivalent prednisone 10 mg/j).
Avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, une prise de poids peut également être observée, liée à une rétention hydro-sodée par inhibition des prostaglandines rénales.
L’Insuline.
Le schéma d'insulinothérapie et l'utilisation ou non d'antidiabétiques oraux chez les patients diabétiques de type 2 entraîne une prise pondérale variable ; l'utilisation d'un schéma associant une injection de NPH le soir avec des sulfamides hypoglycémiants entraîne une moindre prise de poids qu'un schéma avec deux injections d'insuline par jour (NPH et insuline pré-mélangée), à contrôle glycémique équivalent.
Tous les patients ne prennent pas le même poids après instauration d'un traitement par insuline ; la prise de poids est plus marquée chez ceux dont le contrôle glycémique était le plus mauvais et/ou ceux qui avaient perdu le plus de poids, suggérant un phénomène de rattrapage pondéral, favorisé par l'arrêt de la glycosurie, entre autres. La prise de poids sous insuline est également expliquée par l'existence d'une rétention hydro-sodée.
Une insulinothérapie intensive (schéma comportant 4 injections ou plus) entraîne un risque accru de prise pondérale par rapport à une insulinothérapie par 2 injections quotidiennes, comme cela a été montré chez les patients diabétiques de type 1. Cette prise de poids est cependant modeste : chez ces patients, elle est de 2,6 kg sur 7 ans selon la Stockholm Study (prise de 4,4 kg en moyenne en cas de traitement intensif contre une prise de 1,8 kg en cas de traitement par deux injections). Néanmoins, l'utilisation d'insuline détémir (Levemir), analogue de l'insuline à action retardée, permet de diminuer cette prise de poids. Cela serait lié à une moindre lipogenèse associée à une diminution du nombre d'épisodes d'hypoglycémies, limitant donc le nombre de collations.
Les antidiabétiques oraux.
Les sulfamides hypoglycémiants sont la classe la plus ancienne des antidiabétiques oraux, connus pour pouvoir favoriser une prise de poids, notamment pour le glyburide (Daonil). Cette prise de poids varie d'une molécule à l'autre, d'une étude à l'autre. Elle était de 1,7 kg avec le glibenclamide, de 4 kg avec l'insuline dans l'étude de l'UKPD.
Les glinides( Novonorm) sont des sulfonylurées dont le radical sulfamidé a été supprimé. Ces médicaments entraînent une moindre prise de poids que les sulfamides hypoglycémiants, à contrôle glycémique équivalent. Néanmoins, une méta-analyse Cochrane note une prise de poids pouvant aller jusqu'à 3 kg de différence en 3 mois chez des patients sous glinides par rapport à un traitement par placebo ou metformine.
Les glitazones(Actos, Avandia) sont des médicaments de l'insulinorésistance. Ce sont des agonistes des récepteurs nucléaires PPARy stimulant la différenciation adipocytaire. Ils sont associés à une prise de poids pouvant atteindre 3 à 4 kg à 6-12 mois selon différentes études. Celle-ci serait liée à une multiplication et à une hyperplasie adipocytaire ainsi qu'à une rétention hydrique imparfaitement comprise. L'augmentation de la masse grasse se fait préférentiellement au niveau de la graisse sous-cutanée, sans retentissement métabolique. La rétention hydro-sodée serait majorée en cas d'association avec de l'insuline.
Au contraire de ces différentes classes, la metformine et les inhibiteurs des alpha-glucosidases (Glucor, Diastabol) (ne sont pas responsables de gain pondéral.
Les médicaments ‘psychiatriques’.
Une prise de poids est fréquemment observée au cours du traitement de maladies psychiatriques ; elle est souvent associée à un effet orexigène ou à des compulsions alimentaires.
1- Les antipsychotiques
Surpoids et obésité sont plus fréquents chez les patients schizophrènes que dans la population générale et sont favorisés par les traitements antipsychotiques. Différentes études ont montré une prise de poids associée à l'instauration du traitement, variable d'une molécule à l'autre. Cet effet est plus particulièrement marqué pour la clozapine (prise de 4,4 kg en 10 semaines de traitement) et l'olanzapine( Zyprexa) (4,15 kg), mais concerne les antipsychotiques de première comme de seconde génération. Cette prise de poids pourrait être liée à l'effet antagoniste de ces molécules sur les récepteurs histaminergiques (H1) et sérotoninergiques (5HT), conduisant à une majoration de l'appétit. Une autre hypothèse est celle d'une élévation de la ghréline ou du cortisol.
2- Antidépresseurs tricycliques
Ces médicaments (Ludiomil) ont un effet orexigène et stimulent également la soif, pouvant aboutir à une consommation excessive de boissons sucrées. Ils semblent également entraîner une diminution du métabolisme de base, l'ensemble favorisant une prise de poids.
3- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ( Prozac)
Certains d'entre eux peuvent entraîner une perte de poids durant les premières semaines de traitement, mais une prise de poids à long terme peut également être observée.
4- IMAO
Ces médicaments, ont également un effet orexigène aboutissant à une prise de poids.
5- Lithium (Teralithe)
Ce traitement peut entraîner une prise de poids d'une dizaine de kilogrammes sur 10 ans, liée à un effet orexigène, une stimulation de la soif, ainsi qu'à une hypothyroïdie et une diminution du métabolisme de base par effet GABAergique. Il semble également exister une augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes, qui ont un effet propre sur la prise pondérale.
La Méthadone.
La méthadone est un opiacé de synthèse. Sa responsabilité dans une prise de poids est connue depuis de nombreuses années.
Les Oetroprogestatifs.( Contraceptifsd).
L'idée d'une responsabilité de ces traitements dans une prise de poids est largement répandue, que ce soit parmi les patientes ou leurs médecins. En France, la contraception orale est majoritairement de type oestroprogestative, avec diminution progressive des doses éthinylestradiol et apparition de nouveaux progestatifs possédant un effet androgénique moins marqué. Une contraception de type microprogestative peut également être utilisée, plus rarement macroprogestative.
Gupta et col. ont repris en 2000 différentes études sur l'impact de ces traitements sur la prise de poids, sans montrer de modification pondérale significative chez les patientes traitées par estroprogestatifs faiblement dosés en comparaison avec placebo, et cela que l'administration soit continue ou discontinue. On note que la voie d'administration (orale, percutanée, anneau vaginal) n'entraîne pas de modification significative des variations pondérales. Concernant les progestatifs utilisés seuls, on ne note pas d'augmentation significative du poids sous microprogestatifs seuls.
Concernant l'utilisation des estroprogestatifs dans le cadre d'un traitement substitutif de la ménopause, une méta-analyse de Norman et col. n'a pas mis en évidence de modification pondérale significative.
Antirétroviraux.
On observe chez ces patients une modification de la répartition graisseuse avec accumulation au niveau du tronc et de l'abdomen. Cela s'accompagne d'une augmentation du risque métabolique. Il semble exister une lipogenèse localisée, aboutissant à l'apparition de lipodystrophies, dont la physiopathologie reste imparfaitement comprise. Elles sont plus fréquentes lors de traitements utilisant des anti protéases.
Antiépileptiques.
La prise de poids est un effet secondaire classiquement observé avec les traitements antiépileptiques, qu'ils soient anciens ou plus récents.
1- Gabapentine et pregabaline( Lyrica)
Ce sont des anti-épileptiques récents utilisés dans les douleurs neuropathiques. Ils entraînent tous les deux une prise de poids, comme l'on montré différentes études. La prise de poids semble être dose-dépendante et serait liée à un effet GABAergique.
2- L’acide valproîque.(Depakine)
Plus ancien, il entraîne une prise de poids chez 4 à 71 % des patients traités, selon les études. Le mécanisme repose sur une diminution du métabolisme de base et un effet orexigène (effet GABAergique), secondaire à une diminution de la glycémie avec cette molécule. L'augmentation du poids semble également liée à un taux élevé de leptine avec ce traitement.
3- La carbamazépine ( Tégrétol)
Elle semble également associée à une prise de poids, par effet orexigène et stimulation de la soif. Cet effet n'est pas retrouvé par tous les auteurs et reste controversé par certains. Un mécanisme proposé est la rétention hydrique par stimulation de l'hormone antidiurétique (ADH).
4- La vigabatrine (Sabril)
Il possède aussi un effet orexigène par mécanisme GABAergique.
Chimiothérapies.
Dans le traitement du cancer du sein, différents inhibiteurs de l'aromatase peuvent être utilisés, tels que l'anastrozole (Arimidex), le létrozole (Femara). Ces molécules peuvent être associées par exemple au tamoxifène. L'étude ATAC a montré une prise de poids significative avec l'anastrozole et le tamoxifène, cet effet étant plus marqué avec ce dernier.
L'acétate de mégestrol est un progestatif de synthèse utilisé dans le traitement de certains cancers du sein ou de l'endomètre. S'il n'y a pas de modifications pondérales observées lors de l'utilisation de faibles doses sur des périodes courtes, une prise de poids est notée en cas de traitement prolongé.
Antimigraineux : pizotifène (Sanmigran).
Il s'agit d'une molécule antisérotoninergique et antihistaminique entraînant une majoration de l'appétit.
Antihypertenseurs.
Le surpoids est souvent associé à l'hypertension artérielle, la majorant. L'effet des médicaments antihypertenseurs sur le poids est donc important à connaître. Une étude de Zhang et col. a montré une prise de poids significative chez des patients hypertendus traités par nitrendipine (Baypress) et aténolol. Cela a également été montré dans l'étude UKPDS, avec la prise de 3,4 kg chez les patients traités par aténolol (ténormine) contre 1,6 kg chez les patients sous captopril (patients diabétiques de type 2).
1- Bétabloquants
Le propranolol entraîne une diminution du métabolisme de base par dépression du système sympathique, favorisant une prise de poids. Une méta-analyse a montré une prise de poids de 1,2 kg chez des patients sous bêtabloquants par rapport au placebo, au début du traitement. La prise de poids pourrait également être favorisée par une diminution de l'activité lipolytique de l'adrénaline et de la noradrénaline par ces médicaments.
2- Inhibiteurs calciques(Isoptine, Tildiem, Amlor,Loxen, Adalate, Baypress…)
Ils entraînent des œdèmes par vasodilatation périphérique.
3- Antihypertenseurs centraux.
On note une prise de poids par rétention hydro-sodée avec l'alphaméthyldopa et par diminution du métabolisme de base avec la clonidine(Catapressan).
4- Antihypertenseurs vasodilatateurs
La prazosine ( Minipress) , alpha-1-bloquant, peut être responsable d'une prise de poids et d'œdèmes par rétention hydro-sodée.
Antihistaminiques.
1- diphendhydramine
Cet antihistaminique est utilisé dans les manifestations allergiques et dans la prévention du mal des transports. Il a un effet sédatif s'accompagnant d'une diminution du métabolisme de base, favorisant donc la prise pondérale.
2- Cyprodiheptadine (Périactine)
Cet antihistaminique antiallergique possède un effet orexigène secondaire à son action centrale anti Cet antihistaminique antiallergique possède un effet orexigène secondaire à son action centrale antisérotoninergique.
Antigonadotropes Danazol (Danatrol).
Cet androgène de synthèse utilisé principalement dans le traitement de l'oedème angioneurotique héréditaire et de l'endométriose entraîne une prise de poids certaine, constatée chez 85 % des patients traités, liée à l'effet androgénique de la molécule.
Amiodarone (Cordarone).
Elle est responsable d'une prise de poids par le biais de l'hypothyroïdie induite chez 9 à 10 % des patients traités.
Conclusion.
En somme, de très nombreuses molécules peuvent participer à une prise de poids, dans les différents champs de la thérapeutique. Cette liste n'est certainement pas exhaustive, mais a essayé de regrouper les traitements fréquemment utilisés et souvent suspectés de contribuer à une prise pondérale.
Article écrit par le Dr Stéphanie CHABROUX
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